"LA MORT EST VIOLENCE" par le Dr J.-F. Roche

" Le malade mourant fait de sa mort en train de se faire une provocation ". Ainsi s’exprime Patrick BAUDRY dans un article intitulé “Une incontournable violence”.
La mort est violente ; affirmer cela c’est regarder en face une réalité.
08.00h du matin ; La morgue d’un petit hôpital, non loin de l’autoroute du Nord ; je découvre le cadavre de celui qui quelques heures auparavant était l’ami le frère, plein de vie et d’énergie mort à 35 ans et à 140 dans le brouillard.
05.00h du matin ; appel du service de réanimation : aggravation brutale, puis arrêt cardiocirculatoire irréversible de cet homme de 50 ans en choc septique post opératoire…
12.00h la vieille dame de 75 ans que nous connaissons depuis des années, hospitalisée périodiquement puis de plus en plus souvent, puis qui depuis quelques semaines ne quitte plus sa chambre, ni son lit depuis quelques jours, vient de s’éteindre "doucement" comme on dit.
L’histoire se passe au début du siècle, à Vienne au cœur de l’empire austro-hongrois. Un jeune militaire d’origine modeste, mais brillant et intrigant est parvenu presque au sommet de la hiérarchie ; lorsque, chef de la police, il va être mis en défaut pour une “erreur de jeunesse” il va se heurter alors aux échelons les plus élevés de cette hiérarchie, au Kaiser lui-même. Il est alors acculé au suicide. “en service commandé” pourrait on dire. Dans une scène pathétique, l’acteur, seul dans la chambre où il est enfermé et dont il ne peut s’échapper, car toutes les issues sont gardées, face à son bureau sur lequel a été déposé, bien en évidence et à dessein, un pistolet chargé, cet homme donc, va nous plonger dans un combat intérieur d’une incroyable violence qui va le pousser, tout à son corps défendant, au sens propre pourrait-on dire, mais inexorablement, à ce passage à l’acte proprement insoutenable, se tirer une balle dans la tempe.
La nature de l’être humain est une somme d’énergies concentrées et produites par l’organisme permettant a celui-ci d’être ce qu’il est, une machine d’une extrême complexité, et au sommet de cette architecture unique, le cerveau : puissance et fragilité.
En face le cadavre : temps de rupture de cet extraordinaire équilibre : rupture violente, parce qu’il a fallu de manière brutale ou sournoise développer des énergies supérieures pour mettre un terme à cette vie, " telle un chêne qu’on abat " disait MALRAUX
Face à cette violence, plus ou moins consciemment l’homme va déployer des stratégies pour la contrer l’éviter, la contourner, souvent la dénier, la cacher en tous cas et par tous les moyens. Et pourquoi pas, devant l’inéluctable, tenter de s’y soustraire en douceur ?
" Euthanasie ; la bonne mort " ainsi la définit le dictionnaire de la langue française de LITTRÉ, précisant " mort douce et sans souffrance qui ne désigne pas seulement la qualité mais l’acte."
Nous allons ce matin en envisager les aspects médicaux. Nous aborderons dans une deuxième partie les aspects philosophiques et éthiques ; au terme de cette journée nous tenterons ensemble d’en faire la synthèse.
Aborder les aspects médicaux de l’acte euthanasique c’est parler de problèmes techniques, et c’est évoquer les circonstances dans lesquelles ces demandes sont faites.
Venons en à l’acte euthanasique. En quoi consiste-t-il ?
Déjà nous devons bien définir les termes : pratiquer l’euthanasie c’est provoquer de façon délibérée la mort d’un homme ou d’une femme malade ou pas, à sa demande ou pas. Ceci dans un but de “compassion”. Je mets le mot entre guillemets pour faire La différence avec l’homicide volontaire en dehors de toute considération “humanitaire”, là aussi entre guillemets ; mais vous sentez que toutes ces précaution de langage ne viennent pas là par hasard, elles recouvrent de vraies questions sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir…
Provoquer de façon délibéré la mort, c’est parler, pour certains, d’euthanasie active, qui la distinguent de l’euthanasie passive et je fais référence à. un article de juillet 1991, de Margaret. P. BATTIN du département de philosophie de l’université de l’Utah. intitulé “Euthanasie, la façon dont nous la pratiquons la façon dont ils la pratiquent”, où elle compare les pratiques hollandaises allemandes et américaines. Le thème n’est pas nouveau mais il est présenté de façon claire. Aux États-Unis il s’agit de suspendre et ou d’arrêter un traitement jugé inapproprié chez un malade en fin de vie, parce qu’inhumain, sans but, et financièrement impossible à atteindre. L’auteur introduit la notion que cette suspension des soins a pu être anticipée par le patient lui-même, ou devant son incapacité mentale (“incompétence”) par des proches.
En Hollande, comme vous le savez il s’agit de techniques actives appliquées par des médecins, sous certaines conditions bien précises, en Allemagne, où l’euthanasie active est interdite, une association la “Deutsches Gessellschaft für humanes Sterben”, société allemande pour une mort humaine propose son soutien au suicide assisté.
La médecine au fur et à mesure de son développement met au point des procédures pour restituer un état physiologique, jamais ad integrum, mais permettant d’assurer une fonction la plus proche possible de la norme ou plutôt préservant au mieux l’autonomie physique et psychique de l’individu : autonomie fonctionnelle, pas intégrité.
Les progrès actuels de la recherche génétique laissent entrevoir des possibilités de réparer des anomalies, de les corriger, de prévenir parfois l’apparition d’altérations. Mais très souvent nous sommes impuissants et le diagnostic prénatal conduira parfois à l’interruption de la grossesse à supprimer l’embryon… Cela n’est pas toujours si schématique, et quelle femme, enceinte à quarante ans ne s’est posé la question, avant de décider d’une amniocentèse, de ce qu’il conviendra d’envisager devant une trisomie 21 par exemple : avorter ? laisser vivre ?
Qui n’entrevoit déjà dans ce savoir, un désir de maîtrise, un pouvoir médical peut-être, mais d’autres le diront, pouvoir tout court de l’homme, exigence d’une recherche plus catégorique de la suppression de toute anomalie nous amenant droit à l’eugénisme voire au délire de l’immortalité. Cruelle déception. D’où, cette amère tentation, je l’évoquais à l’instant pour l’interruption de grossesse, mais paradoxale cette fois, de traiter le mal par le mal. Nous devons mourir ; soit, nous n’y pouvons rien, certains ajouteraient “mordicus”, pour l’instant, mais c’est nous qui déciderons du moment ; ne pouvant dire " Si je veux ", je veux pouvoir dire " quand je veux ".
Pratiquer l’euthanasie c’est utiliser des produits pharmacologiques usuels à des doses élevées et donc reconnues expérimentalement comme toxiques. Les exemples sont nombreux. Produits utilisés en anesthésie pour induire le sommeil, antalgiques, dont les effets secondaires deviennent létaux, lorsque des mesures de réanimation appropriées ne sont pas mises en route.
Au cours du traitement de malades en fin de vie, ces produits sont utilisés en pratique courante.
En effet la douleur est au cœur de, notre vie ; elle est présente dans 75% des cas an cours de l’évolution des maladies cancéreuses ; rarement absente lors des phases terminales quelle qu’en soit l’origine. il n’y a pas si longtemps et quelquefois encore, la demande d’une euthanasie était liée à une mauvaise prise en charge de la douleur. Il me semble ici nécessaire pour la clarté de nos échanges de préciser ce que nous entendons par phénomènes douloureux (je m’en excuse au près des spécialistes médicaux présents dans cette assemblée). Je reviens une fois encore aux définitions.
La douleur c’est une sensation et une émotion désagréables associées à des lésions présentes ou supposées. J’insiste sur le terme de “sensation” : phénomène qui fait appel à nos sens et nous définit en êtres de perception de nous-même et de l’extérieur ; “émotion” évoque les réactions les plus intimes qui puissent se produire en nous sous l’effet d’événements physiques ou psychologiques intérieurs on extérieurs à nous, proches ou lointains, qui pour quelque raison vont entrer en résonance avec notre psychisme, pour dire les choses simplement.
Désagréables parce qu’éminemment subjectifs ils seront. reçus de façon négative, péjorative, menaçante à court ou moyen terme pour notre autonomie d’êtres pensants, pour l’image que nous avons de nous-même et du monde. Il est caractéristique que ces phénomènes sont presque toujours rattachés, à tort ou à raison, à des lésions du corps, comme si toute rupture de la belle harmonie de notre “être dans le monde” était vécue comme une menace de destruction, et donc de mort.
On classe les douleurs somatiques en douleurs par excès de stimulations nociceptives, douleurs physiques si vous préférez, par exemple une coupure, une piqûre, et les douleurs de désafférentation c’est à dire les douleurs par lésions du système nerveux lui-même à l’origine d’autres sensations, en particulier d’anesthésie douloureuse, de brûlures ou de douleurs en éclair, qui n’ayant pas la même origine n’impliquent donc pas les mêmes traitements. Enfin, existent des douleurs dites psychologiques, qui n’ont pas de support somatique. Nous constatons que se retrouvent sous le terme de douleurs des phénomènes d’origine très variée, et d’expressions très diverses car chacun les interprète et les traduit avec son intelligence et sa propre hiérarchie des valeurs... Il s’ensuit des comportements qui seront à la base de nos observations ; et j’insiste ici sur la difficulté d’appréciation d’évaluation de ces phénomènes éminemment subjectifs en termes de nature, d’intensité, de retentissement, nécessaire pour les comprendre et les traiter. Mais comme si les choses ne pouvaient décidément pas être simples, ce que nous présente le patient quand il nous parle de douleur a d’autres dimensions que ce corps au moment où nous le découvrons… Parce que la douleur est l’expression d’une émotion, elle plonge ses racines dans l’histoire de cet homme ou de cette femme, et pas seulement actuel(le) : il ou elle nous parle de lui ou d’elle quand il se plaint de la façon dont il se plaint… Et ce message vient de plus loin, on pourrait parler du cri de ses gènes, de sa lignée, de son peuple de sa culture. Peut-on oublier les contraintes de tous ordres, familiales, sociales, économiques qui font de cette souffrance ce qu’elle est au moment où nous la découvrons ? N’est-ce pas parfois tout le malheur du monde que cette femme, cet homme viennent déposer devant nous : " Je suis à bout je n’en peux plus faites quelque chose ". Il faut faire quelque chose.
Nous ne pouvons pas entrer dans le détail des moyens mis à notre disposition, mais je vais donner quelques repères..
L’OMS classe les médicaments antalgiques en trois catégories ; schématiquement :
ole niveau 1 : exemple l’aspirine, le paracétamol ou daffalgan ; ole niveau 2 : composés de niveau 1 plus un morphinique faible de synthèse ; ole niveau 3 : la morphine.

S’ajoutent à ceux-ci toute une gamme de produits adjuvants qui vont potentialiser l’action ; exemples corticoïdes, anti-dépresseurs anxiolytiques etc.
Et l’euthanasie ? il est assez simple d’augmenter des dosages sans en débattre, ou si peu, Ceci va peut-être vous choquer, mais cette pratique de l’euthanasie qui ne dit pas son nom fut, et est sans doute encore de temps en temps, de pratique assez courante. Elle est à distinguer de l’augmentation nécessaire de doses d’antalgiques devant un surcroît de douleurs et qui peut éventuellement précipiter une issue fatale. Cette distinction est importante. Un article de mai 1995 dans le JPSM des Dr MENNICORTAL, SOUBERBIELLE et. BOUREAU permet de situer le débat. Sur le thème morphine et cocktail lytique, les auteurs insistent : sur l’insuffisance de la prise en charge de la douleur du cancer dans de nombreux hôpitaux français. Le cocktail lytique ainsi nommé parce qu’il entraînait la mort, par “lyse”, c’est-à-dire destruction des systèmes de maintien de la vie, associe un neuroleptique un opioïde, un antihistaminique, à l’origine conçu dans les années cinquante pour mettre en condition les grands traumatisés, diminuer le stress, en agissant sur le système nerveux autonome, la douleur et la conscience, permettant à l’organisme de passer un seuil critique et donnait ainsi du temps au traitement d’agir et à l’organisme de rétablir ses équilibres. C’est l’utilisation, mal adaptée ou insuffisante, puis abusive, du traitement des douleurs dans le cancer en phase terminale qui a donné sa sinistre réputation à cette technique, au sens propre du terme puisqu’elle permettait de passer l’arme à gauche en silence et en paix ; en tous cas pour l’entourage, car bien souvent celle se faisait à l’insu de tous. Cela a contribué sans doute à associer mort et morphine (d’où ce mauvais jeu de mots "mort fine") et à jeter un discrédit sur cette drogue expliquant en partie les fortes réticences à son emploi que l’on rencontre encore dans le corps médical, et dans le public.
Les auteurs out comparé les consommations hospitalières de morphine et de cocktail et dans leur conclusion suggèrent, je cite " que lorsque la douleur est mieux prise en charge, entendez par une meilleure utilisation de la morphine, on observe une tendance à la baisse de l’utilisation du cocktail lytique ". Une de leurs hypothèses est que le cocktail est prescrit en réaction devant l’échec du traitement de la douleur, ou d’autres symptômes, pour répondre aussi aux pressions des familles, des équipes infirmières, ou parfois même du patient.
Les circonstances dans lesquelles s’inscrit le débat euthanasique doivent nous motiver. Multiples elles le sont, par la pathologie ; qu’il s’agisse d’un cancer de découverte récente, mais à un stade déjà avancé et qui “explose”, douloureux ou pas, pouvant mettre en grandes difficultés physiques, mentales, psychologiques.
Qu’il s’agisse d’un malade suivi depuis de longues années pour une séropositivité et qui brutalement entre dans la maladie SIDA.
Qu’il s’agisse d’un patient en phase terminale de cancer. Le Dr Kinten Tovrend SEVERSON dans un article publié en août 97 dans le JPSM, intitulé “Patients mourant d’un cancer, choix à la fin de la vie” rapporte quatre observations de malades ayant demandé d’être aidés à mourir. Dans son introduction l’auteur insiste sur l’importance du débat sur euthanasie et suicide assisté, aux États-Unis et ailleurs, remarquant que des études cliniques accréditent l’idée que la pensée du suicide assisté chez les malades en fin de vie est liée à une douleur mal calmée, la perte de contrôle, la dépendance, la perte de dignité. Une enquête sur les soignants montre que chez leurs proches en fin de vie, c’est la crainte d’une douleur mal calmée qui est au premier plan. Dans les quatre observations, une femme de 30 ans, un homme 50 ans, une femme mariée de 44 ans une autre de 36 avaient formulé au début de l’évolution, le désir d’une mort assistée, qui ne fut jamais renouvelée jusqu’à la fin de l’évolution. L’auteur attribue ce changement d’attitude, entre autres facteurs, à l’attention, à l’amour manifesté par les proches, à la présence efficace de l’équipe médicale.
De même E. MORTIMER, en novembre 91 notait que devant. toute douleur psychique et ou spirituelle, les patients avalent besoin d’une approche sociale ou d’un accompagnement spirituel : " Ils ont besoin des gens - they need people ".
D’autres articles amèneraient à la même conclusion que l’acte euthanasique n’est pas une solution adaptée au traitement de la souffrance chez les malades en fin de vie. Signalons que dans certaines circonstances l’augmentation de doses d’antalgiques ou d’anxiolytiques peut conduire à un état de somnolence et abréger la durée du mourir. Cela n’a rien à voir avec l’euthanasie, la finalité de l’acte étant toute autre.
Les âges extrêmes, qu’il s’agisse de la femme atteinte de la maladie d’ALZHEIMER, du nouveau né malformé. lui aussi “incompétent”, défient notre raison.
Il en est de même, des demandes irraisonnées du malade mental ; irraisonnable d’une famille exténuée par la charge physique et psychologique, d’un être en état végétatif depuis des années, auxquelles s’ajoutent parfois des pressions à peine voilées d’une société intolérante à l’idée même de déchéance ou de mort, d’institutions à bout de souffle et de ressources.
Il ne s’agit plus là d’une demande précise et répétée d’un malade conscient, mais de l’appel de tiers, d’une famille, de la société, de la justice par l’intermédiaire du juge chargé de trancher sur l’opportunité d’un arrêt de traitement, et qui vont solliciter et prier au sens fort du terme le médecin d’interrompre de façon active cette vie sans conscience ; par exemple en suspendant des techniques de survie qui vont de l’assistance respiratoire qui seule maintient le malade dans un semblant de vie, à l’alimentation artificielle ; comme ce peut être le cas de certains comas chroniques devenant, avec le temps des fardeaux insupportables pour des familles. Décidera-t-on de traiter toute pathologie intercurrente susceptible d’engager le pronostic vital ?
Mais parfois c’est bien avant la maladie qu’un homme ou une femme auront par un "testament de vie" fait la demande qu’en cas de douleurs incontrôlables, ou d’atteinte intolérable à leur dignité, devant la déchéance de leur corps, un acte volontaire mette fin à leur calvaire et à leur vie.
Si les circonstances sont multiples, nous les avons évoquées, l’être souffrant est solitaire, et il est unique
L’être souffrant est unique, or c’est du fond de son désarroi de sa souffrance qu’il nous regarde s’approcher de son lit ; hésitants que nous sommes, à venir nous asseoir là à côté de lui, si démunis n’est-ce pas ? Et il le sait : et nous savons qu’il le sait. Face au morcellement de sa personne physique. à l’altération profonde de l’image de soi, au déchirement progressif du tissu social, familial parfois, la seule issue, lui semble-t-il, est de partir, vider les lieux, quitter la scène.
Or nous parlons d’image de soi, de tissu social d’environnement familial ; qu’est-ce à dire sinon qu’il s’agit bien de nous au moins autant que de lui. L’image qu’il a de lui même c’est bien celle que nous lui renvoyons ; nous sommes au moins autant que lui-même partie prenante à ce travail de “tissage” de ce pallium, de ce manteau, qui viendra un jour ou l’autre nous recouvrir, en nos derniers instants. ?
Un rapport du centre protestant d’étude de Genève, il y a 15 ans disait ainsi ; " le malade se perçoit dans une large mesure tel qu’il est perçu ".
Primo LÉVI, dans son livre “Si c’est un homme” récit de sa captivité en camp de concentration, rappelle qu’un codétenu, responsable du bâtiment où il était retenu lui apportait tous les jours sa gamelle de soupe qu’il n’avait ni la force de la volonté d’aller chercher ; il écrit : " À lui je dois de ne pas avoir oublié que moi aussi j’étais un homme ".
Voilà qui nous introduit à une autre dimension de notre réflexion, celle de “l’Homme”, dans sa dimension éthique qui nous retiendra plus particulièrement cet après-midi, mais qui, vous l’avez senti était déjà perceptible ici.

 

Pour en savoir plus "dossier euthasie"